＜１、基本情報＞
お名前（漢字）

お名前（ふりがな）

メールアドレス

電話番号（ハイフンを入れてご記入ください。）

＜２、宿泊・食事について＞
部屋の希望：
シングル（エアコン付）その他
食事に関する制限：
ベジタリアンヴィーガン特になし
アレルギー：
ありなし
上記で「あり」を選択された方は、こちらに詳細のご記入をお願い致します。

＜３、健康状態＞
現在の健康状態

常備薬：
ありなし
上記で「あり」を選択された方は、こちらに詳細のご記入をお願い致します。

妊娠中：
ありなし
施術：
プログラム参加に制限がある場合はご記入ください。

＜４、プログラム参加について＞
このリトリートを選んだ理由や期待すること（任意）

瞑想・ヨガ・セレモニーの経験：

＜５、規約・同意＞
キャンセルポリシーに同意します
はい
海外保険に加入します
はい
以下、主催者免責事項になります。ご一読頂きまして、チェックをお願い致します。
▪️自己の健康状態と体力を考慮し、自己責任で参加します。
▪️主催者が定めた安全規則と指示に従うこと。
▪️主催者の故意または重大な過失による場合を除き、参加中の事故や怪我に関して主催者に責任を問わないこと。
▪️施設内での盗難・紛失については、主催者に故意または重大な過失がある場合を除き、主催者は責任を負わない。
▪️施術前に、アレルギー・既往歴・現在の体調を正確に申告する。
▪️施術効果には個人差があり、特定の結果を保証するものではないことを了承する。
▪️施術後の肌トラブルや体調変化は、個人の体質によるものも含め、主催者の故意または重大な過失による場合を除き、主催者は責任を負わない。
▪️グループワーク等で知り得た他の参加者の個人情報は、外部に漏らさない。
▪️利用者はチェックボックスにチェックを入れることで、利用規約の内容に同意したと見なされます。
主催者免責事項に同意します
はい
６、支払いに関する確認
お申込金（30,000円）の振込予定日（⚪︎月⚪︎日とご記入ください。）

残金のお支払い予定日（開始1ヶ月前の10/21までになります。⚪︎月⚪︎日とご記入ください。）

その他なにかご希望やご質問がありましたらご記入お願いします。 (任意)

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